OBSERVANCE DU TRAITEMENT

Diabète, hypertension, cholestérol, bronchites chroniques, asthme… Une maladie chronique est une pathologie de longue durée et évolutive.

En France, 15 millions de personnes sont concernées.

L’observance est définie par le degré de concordance entre le comportement de la personne malade et les recommandations de son thérapeute.

Des problèmes d'observance thérapeutique se rencontrent dans la plupart des maladies chroniques. Ils entraînent des effets délétères pour le patient comme pour la collectivité (santé publique et coûts). Faciliter l'observance est donc un enjeu important. Cela nécessite une approche particulière, centrée sur des protocoles bien définis. Initiés par le médecin, ils sont souvent mis en œuvre par le pharmacien à l’officine.

Alors que jusque dans les années 80, on pensait que la bonne observance était imputable uniquement au patient, on sait aujourd'hui qu'elle est aussi liée au comportement du pharmacien pendant la délivrance du traitement. Il est nécessaire d'enclencher un dialogue particulier avec lui pendant l’acte de délivrance.

Affiche réalisée par les étudiants de la Faculté de Pharmacie de Lyon (juin 2016)

LA MAUVAISE OBSERVANCE

Les problèmes d'observance concernent aussi bien les traitements prescrits que les comportements d’hygiène de vie des personnes impliquées : rendez-vous manqués, régime non suivi, posologie non respectée, arrêt prématuré de médicament, prescription non renouvelée, prise simultanée de plusieurs ordonnances.

Par exemple, plus de 80 % des diabétiques ne suivent pas bien leur régime, 50 % oublient de prendre un médicament au moins une fois par semaine et 15 % continuent de fumer.

La  mauvaise observance pose un problème majeur de santé publique. Selon un rapport de l’IGAS, elle concernerait 30 % à 50 % des patients de manière régulière, voire 90 % des personnes atteintes d’affections chroniques à un moment donné de leur maladie. Ses enjeux sont également financiers.

Par exemple, 40 % des dépenses hospitalières en psychiatrie pourraient être imputées aux rechutes par défaut d'observance.

La  mauvaise observance entraîne des effets néfastes pour le patient : diminution de l’efficacité du traitement, apparition de risques de complications ainsi que de rechutes plus graves. Dans de nombreuses maladies infectieuses, elle augmente le risque contagieux de l'entourage. Elle expose également la collectivité à l’augmentation de la résistance aux antibiotiques, qui, avec une couverture vaccinale insuffisante, augmente la prévalence plus importante de certains agents infectieux.

Une non-observance peut signifier un déni ou un refus de la maladie, la crainte d'effets indésirables du traitement, la conviction d'être incurable. La mauvaise observance peut révéler la présence d'un état dépressif, le désir de ne pas guérir (bénéfices secondaires à être malade), un problème relationnel avec un professionnel de santé, l'entourage, ou des contraintes thérapeutiques mal vécues. Elle peut également être liée à une situation d'addiction ou une situation sociale difficile.

LES FACTEURS DE LA BONNE OBSERVANCE

Il a été démontré que plus le patient a conscience de ses troubles, meilleure est son observance. Cela ne suffit pas à la maintenir à un bon niveau, mais c’est indispensable pour l'enclencher.

Une corrélation positive a été également trouvée entre les capacités du patient à interroger le professionnel de santé et son degré d'observance.

 

Aujourd'hui certains patients ne posent toujours aucune question à leur pharmacien pendant la délivrance, y compris lorsqu'ils ne comprennent pas un terme technique. Il est important qu’ils comprennent l’intérêt de leur traitement, sa finalité et son mode d’action.

La reconnaissance par le patient de la compétence de son pharmacien est un facteur primordial.

Une bonne observance dépend donc de plusieurs facteurs : cognitifs, émotionnels, comportementaux, sociaux et relationnels. Cela signifie que le patient va plus ou moins bien suivre son traitement, en fonction notamment des informations qu'il possède sur sa maladie, de la manière dont il se sent, de la manière dont il a intégré les prises de traitement dans sa vie quotidienne, du degré de soutien social dont il bénéficie et de la qualité de la relation qu'il entretient avec les professionnels de santé.

Une meilleure observance s'installe en général progressivement. Le changement de comportement débute à différents stades qui dépendent de la position initiale du sujet à propos de sa maladie.

Par exemple : se sent-il concerné par sa pathologie? est-il prêt à faire un essai de changement de mode de vie ?

Le rôle du pharmacien sera différent à chacun de ces stades. Il cherchera d'abord à motiver un sujet indifférent à son problème, puis l'aidera à préparer le changement par l’évaluation de ses connaissances, de ses émotions, en anticipant les obstacles prévisibles au changement de comportement. Enfin après un échec, il le déculpabilisera et l’encouragera à la reprise de l’action en tirant profit des raisons de l’échec.

Pour lutter contre les différents problèmes d’observance rencontrés, il faut pouvoir accorder du temps au patient, comme cela est fait à la Pharmacie TOLSTOÏ.

1. Nous vérifions que l’information donnée est comprise

L'information du patient sur sa maladie est le premier pas pour mettre en place une bonne observance. Elle doit se faire en termes simples et compréhensibles, et si possible auprès de la famille et de l’entourage afin de favoriser leur implication.

Elle porte sur la pathologie et ses risques évolutifs, sur les objectifs thérapeutiques, notamment les bénéfices attendus, mais aussi les risques et effets secondaires du traitement.

Toutefois, le pharmacien ne peut se contenter de délivrer une information médicale et des recommandations. Il doit aussi explorer la perception du patient sur celles-ci et évaluer ce qui a été retenu de l'information reçue. En effet, un patient ne retient en moyenne que 50 % des informations transmises, surtout si celles-ci sont brouillées par d'autres informations que le patient lui-même ou son entourage ont pu se procurer par ailleurs, notamment sur Internet.

L'exploration cognitive et comportementale du patient est indispensable car la connaissance de la pathologie et de ses méfaits n’est jamais suffisante pour changer durablement son comportement.

Que comprend le patient de sa pathologie et de son niveau d'atteinte ? Est-il d'accord sur le coût bénéfices/risques de son futur traitement ? Connaît-il les risques d'une mauvaise observance ? Connaît-il les mécanismes d'action des médicaments qui lui sont prescrits ? A-t-il bien compris les modalités et contraintes des prises ? Quand et comment envisage-t-il sa guérison ?

Quelles sont les éventuelles difficultés qui pourraient entraver la prise quotidienne de son traitement, par exemple, des problèmes d'organisation de son temps ou des situations particulières, comme être obligé de se cacher pour prendre ses comprimés.

2. Nous évaluons l’impact des prescriptions sur la vie quotidienne

Pour obtenir une guérison, surtout dans le cadre d'une maladie chronique, on ne peut pas proposer à un patient des contraintes thérapeutiques quotidiennes qui altèrent trop sa vie présente. Par exemple, son traitement affecte-t-il son alimentation, son sommeil, son attention ?

Si les effets secondaires des médicaments sont également trop importants, le risque est le même. Le pharmacien réalise une “intervention pharmaceutique” lorsqu’il contacte le médecin pour suggérer une simplification de la thérapeutique (réduction du nombre de prises, combinaisons plus simples). Si le patient a déjà commencé son traitement, il est intéressant également de connaître son opinion sur son efficacité.

3. Nous explorons les états émotionnels du patient

Pendant la délivrance du traitement, cette exploration permet au patient de se sentir compris et crée un climat empathique. Le pharmacien l’invite à exprimer ses sentiments sur sa situation actuelle, sur son ressenti face à sa maladie.

Il cherche également à mesurer l'estime qu’il a de lui-même : est il en colère contre lui-même, contre les autres ? Se juge-t-il responsable de la situation ?

Détecte-t-il la présence d'un état dépressif, d'une anxiété importante ou la présence de troubles psychiques sources d'une mauvaise observance ?

Dans sa relation avec le patient, le pharmacien développe une implication affective où la compréhension, le non-jugement, la non-moralisation, l'écoute et  l'encouragement sont essentiels. Il cherchera à mettre en place une coopération négociée qui aboutira à un contrat d'observance. Celui-ci scellera l'alliance thérapeutique, qui peut s'accompagner d'une démarche d'éducation thérapeutique, impliquant davantage le patient et permettant de traiter son angoisse en le mobilisant.

En conclusion

Depuis quelques années, des programmes d’observance alliés à des programmes d’éducation thérapeutique mettent en œuvre des prestations visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge.

Ces programmes interviennent en complément, en lien ou en parallèle avec l’action du médecin traitant, mais aussi d'autres acteurs comme les pharmaciens ou les infirmiers.

En plus des objectifs sanitaires, ces programmes entraînent une réduction des coûts pour le système de santé.

SOURCES :

www.infirmiers.com/les-grands-dossiers/diabete/favoriser-observance-therapeutique.html

www.leem.org/article/comment-ameliorer-l-observance-des-traitements

Chiffres du Réseau de Santé Paris-Nord « Comment favoriser l'observance dans le diabète de type 2 ? » 2006 disponible sur www.reseau-paris-nord.com/diabete/diabete.protocole.observance.php

IGAS « Encadrement des programmes d’accompagnement des patients associés à un traitement médicamenteux » Août 2007. Disponible sur www.ipcem.org

C. LEMORTON Rapport d’information de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, Assemblée nationale avril 2008

Y. Magar « Comment améliorer l’observance chez nos patients ? » Revue Française d'Allergologie Volume 49, Supplément 2, Septembre 2009, Pages S57-S59 2009 Elsevier Masson

Les 5 Colonnes de BECK issues de l'ouvrage : Beck, A.T., « Cognitive therapy and emotionnal disorders », Times Mirror, 1976a

M. TIV et associés – Observance thérapeutique des patients diabétiques de type I. Étude ENTRED 2007-2010 –http://www.em-consulte.com/article/276834

A.J. SCHEEN « Non-observance thérapeutique : causes, conséquences, solutions », revue médicale de Liège, 2010 - n° 65, page 239

Dr G. B., « Causes de non-observance thérapeutique » The Cochrane Library, 12 mai 2012

C. Hylas-Saunders et S. Hernandez-Millet « Automated Phone and Mail Notices Increase Medication Adherence » Kaiser Permanente News Center

 
 
 

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